Actualización terapéutica Prescripción de antibióticos ... ?· PRESENTACION Palabras clave: antibióticos,…

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    20-Sep-2018

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Actualizacin teraputica en Medicina Mayo 2016; Ao XXV N 48: 87-93 87Blau Farma - Lnea HematolgicaMouliPRESENTACIONPalabras clave: antibiticos, antibioticoterapia, uso racional de antibiticos, Geriatra.Key words: antibiotics, antibiotic therapy, rational use of antibiotics, GeriatricsPrescripcin de antibiticos y criterios para su eleccin Impacto y peculiaridades de su uso en Geriatra IntroduccinLos antimicrobianos, al permitir el tratamiento y la prevencin efectiva de las enfermedades infecciosas, han colaborado en la prolongacin del promedio de vida; y han permitido realizar maniobras instrumen-tales y quirrgicas, antes destinadas al fracaso por la infeccin.(12)No obstante lo expresado, las enfermedades infecciosas continan siendo un grave problema sanitario, particu-larmente dentro de la poblacin geritrica.El aumento del nmero de adultos mayores debido al proceso de envejecimiento de la poblacin, impacta en la causa de morbi-mortalidad infecciosa en este gru-po etario. La infeccin constituye la tercera causa de muerte en los ancianos, siendo a la vez una frecuente causa de internacin.(2,10,14)E-mail: mtmt@adinet.com.uyAbstract: The doubling of life expectancy in the twen-tieth century is mainly due to the reduction in mortality from infectious diseases through hygiene, health and the arrival of antibiotics.Antibiotics act on different cells than own hosts cells and constitute an etiological treatment for healing purposes. The choice of antibiotic and its dosage is determined by factors related to the organism, the drug, the topogra-phy of the infectious focus and health conditions of the patient.It is worth stressing that the elderly population is espe-cially susceptible to infections and that these patients experience relevant pharmacokinetic changes at the level of the renal elimination of antibiotics.The aim of the proposed treatment may be prophylactic or therapeutic, and also etiological or empirical time, guided by clinical and epidemiological criteria.Judicious and wise use of antimicrobials is the best defen-se to address the growing bacterial resistance threatens to neutralize the most important therapeutic advance in modern medicineDr. Marcos MouliMdico Internista, especialista en Farmacologa y Teraputica, Geriatra y Gerontologa, Medicina Intensiva y Cardiologa. Mdico Geriatra Gerontlogo. Crculo Catlico de Obreros del UruguayEx Jefe del Departamento de Urgencias del CASMUProf. Agregado de la Facultad de Medicina UDELARDocente de la Universidad de Montevideo. Montevideo. Uruguay. Resumen: La duplicacin de la esperanza de vida al na-cer en el siglo XX es debida principalmente a la reduccin de la mortalidad por enfermedades infecciosas mediante medidas de higiene y a la aparicin de los antibiticos. Los antibiticos actan sobre clulas diferentes a las del husped y constituyen un tratamiento etiolgico, con fines curativos. La eleccin del antibitico y su dosificacin est determinada por factores relacionados al microor-ganismo, al frmaco, a la topografa del foco infeccioso y a las condiciones de salud del paciente. Corresponde destacar que la poblacin de adultos ma-yores es especialmente susceptible a las infecciones y que en estos pacientes se producen cambios farmacoci-nticos de relevancia a nivel de la eliminacin renal de los antibiticos.El objetivo del tratamiento planteado puede ser profilcti-co o teraputico, y a su vez etiolgico o emprico, guiado por criterios clnicos y epidemiolgicos.El uso juicioso y racional de los antimicrobianos es la mejor defensa para enfrentar la creciente resistencia bacteriana que amenaza con neutralizar el avance tera-putico ms importante de la medicina moderna.Prescripcin de antibiticos: criterios para su eleccin88 en Medicina Mayo 2016; Ao XXV N 48: 87-93Mouli M Actualizacin teraputica en Medicina Mayo 2016; Ao XXV N 48: 87-93 89Envejecimiento poblacionalPoblacin Mundial 7260 millonesMayores de 65 aos 588 millonesIndice de envejecimiento 8,1% A Nivel MundialJapn 25,71%Comunidad Europea 18,81%Canad 15,69%Estados Unidos 14,39%Uruguay 14.33%Amrica LatinaUruguay 14.33%Cuba 13,61%Argentina 10,81%Brasil 7,58%Tabla 1El envejecimiento poblacionalA 80 aos del descubrimiento de las sulfamidas y a 75 aos del uso a gran escala de la penicilina, uno de los hechos de mayor trascendencia ha sido el enveje-cimiento de la poblacin.La esperanza de vida al nacer se ha duplicado pasando de 40 aos en 1900 a 83 aos para la mujer y 75,7 aos para el hombre en el ao 2000; ello se debi en gran parte a la reduccin de la mortalidad por las enferme-dades infecciosas.El envejecimiento poblacional de acuerdo a la OMS puede considerarse un xito de las polticas de salud pblica y el desarrollo socio sanitario. (Ver Tabla 1)Uruguay es el pas ms envejecido de Amrica Latina y el cuarto pas ms envejecido del mundo.(1) (Ver Tabla 2)La infeccin en el ancianoLa predisposicin a las infecciones en la poblacin geritrica se debe a la interaccin de factores mltiples, que favorecen la infeccin y sus complicaciones, como se detalla en la Tabla 1.(2)La presentacin atpica, oligosintomtica e inespecfi-ca es frecuente; con el consiguiente retraso diagnstico.(2,3,9,10,15,20) La ausencia de fiebre tambin es frecuente, por el contrario su presencia hace muy alta la proba-bilidad de infeccin (Ver Tabla 2).Debe sospecharse la presencia de infeccin frente a cualquier cambio brusco en las constantes vitales, del estado de conciencia, de una alteracin de la capaci-dad funcional del anciano de instalacin reciente, sin explicacin clara. Es comn el debut de un cuadro infeccioso con la presencia de un Sndrome Confusio-nal, la aparicin de deterioro funcional fsico o mental, la descompensacin de patologas crnicas, cadas, anorexia, etc.Tratamiento antibacterianoEs de destacar que los ATB actan sobre clulas dife-rentes que las del husped. Constituyen un tratamiento de tipo etiolgico, con fines curativos. Para que el tratamiento antibacteriano sea eficaz, el antibitico debe ser capaz de penetrar en la bacteria y fijarse en receptores por tiempo suficiente.El tratamiento debe ser: de inicio temprano, apropiado y con las dosis adecuadas.Por las caractersticas de esta franja etaria, es necesario el diagnstico y tratamiento precoz de la infeccin. En funcin de ello, la antibioticoterapia inicial es habitual-mente de tipo emprico, debiendo iniciarse lo antes posible; idealmente en forma inmediata a la obtencin de los cultivos apropiados.(10,14,15,19)Tabla 2Caractersticas del anciano (2,9,15,20)Poblacin heterognea Por edadPatologa previaEstado funcionalPolipatologa (comorbilidad)consulta ambulatoria 3,5 patologasinternado 5 o 6 patologasFactores subyacentes NutricinMdicos Farmacolgicos PsicosocialesSociales Polifarmaciareacciones adversas a medicamentosinteracciones medicamentosasincumplimiento de la prescripcinYatrogeniaClnica oligosintomticaProblemas de comunicacinDficitsensoriales: -auditivos -visualesDficitcognitivoDescompensacin de patologas crnicasNuevas patologasDisminucin de la capacidad de adaptacinDisminucin de las reservas funcionalesconsiderando los cambios farmacocinticos y farma-codinmicos que se producen con la edad.Cambios farmacocinticos en el adulto mayorLos cambios farmacocinticos que tienen relevancia clnica se producen fundamentalmente a nivel de la eliminacin, principalmente a nivel renal. La disminucin de la eliminacin renal es el cambio farmacocintico ms importante en el adulto mayor. Con la edad, la funcionalidad renal disminuye un 10% por dcada. Hay disminucin del filtrado glomerular, Tabla 3infecciones en el anciano (2,9,10,15,20)Mayor susceptibilidad.Clnicaoligosintomticaeinespecfica.Dificultadesdiagnsticas (frecuente retraso diagnstico).Presentan peor evolucin.Aumenta el riesgo de iatrogenia.Mayor gravedad.Aumento de las posibilidades de complicaciones.Tabla 4Causas predisponentesDisminucin de la respuesta inmunepor edad (inmunosenecencia)porcomorbilidad:malnutricin,diabetes,alcoholismo, cirrosis, esplenectoma, etc.Patologas crnicas: E.P.O.C., patologa prosttica, etc.Lesiones de las barreras naturalesMedicacin: corticoides, citostticos, etc.Procedimientos instrumentales: sonda vesical, catteres endovasculares, gastrotomas, sonda nasogstrica, etc. Se deben utilizar los datos microbiolgicos teniendo en cuenta el perfil de resistencias y la epidemiologa locales, a efectos de seleccionar el tratamiento antibi-tico adecuado. En la seleccin del tratamiento emprico inicial, conviene evitar los antibiticos a los cuales el paciente haya estado expuesto previamente.En lo posible se seleccionar un antibitico:con accin bactericida, de espectro adecuado, de posologa simple (preferentemente una o dos tomas al da), de ser posible de administracin por va oral. Se prescribir el antibitico con una duracin que cubra el mnimo tiempo necesario para obtener la curacin, Eleccin del Plan de AntibiticosFigura 1Prescripcin de antibiticos: criterios para su eleccin90 en Medicina Mayo 2016; Ao XXV N 48: 87-93Ion - ???Moulidel flujo plasmtico renal, de la reabsorcin y de la secrecin tubular.El clearence renal puede declinar hasta un 50% desde los 25 a los 85 aos, a pesar que la creatinina srica puede permanecer incambiada debido a la disminucin de la masa muscular. Como consecuencia, el frmaco alcanza mayores concentraciones plasmticas y pro-longa su vida media, lo cual aumenta la posibilidad de reacciones adversas.La eliminacin por metabolismo heptico se retrasa porque se produce una disminucin del flujo sangu-neo heptico, de la masa heptica y del metabolismo microsomal, particularmente las reacciones de Fase I. En funcin de ello, los frmacos de metabolizacin he-ptica alcanzan mayores concentraciones plasmticas y prolongan su vida media, con mayor posibilidad de efectos indeseables.La dosis teraputica debe ajustarse para evitar reac-ciones adversas, pero no minimizarse. La primera do-sis o dosis de carga, en general no debe ser ajustada.Antibiticos de eleccin y precauciones de usoDe preferencia se elegirn como frmacos de primera lnea, orientados por la sospecha clnica: betalactmicos de amplio espectro, macrlidos o fluoroquinolonas. Esta eleccin se basa en su baja toxicidad y eficacia adecuada.(4,7,11)Se deben prevenir y detectar efectos secundarios y/o interacciones farmacolgicas, ajustando el tratamiento de acuerdo a los hallazgos microbiolgicos y la evo-lucin clnica. Se tendr en cuenta especialmente la funcin renal y heptica del paciente.Se debe pasar a la va oral cuando lo permita la evolu-cin y cuando la misma es una alternativa vlida.Se tendrn en cuenta los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos del anciano, ya mencionados, considerando la toxicidad del antibitico. En funcin de ello, se procura en general evitar aminoglucsidos y vancomicina (nefrotoxicidad y ototoxicidad).Deber evaluarse cuidadosamente la seleccin del frmaco y su posologa. Cabe recordar que los tras-tornos de la deglucin pueden condicionar la va de administracin y la forma farmacutica ms adecuada (comprimidos, jarabe, inyectable).Corresponde mantener el tratamiento de la enfermedad de base y sus comorbilidades, suspendiendo toda la medicacin que no sea imprescindible y que pueda interactuar con el antibitico. Es importante lograr la adherencia teraputica, con instrucciones por escrito para el paciente y los cui-dadores, e insistir en la importancia de la misma para asegurar que el tratamiento dure el tiempo indicado: el tiempo menor en que se alcanza la mayor eficacia clnica y microbiolgica.Prevencin de la infeccinMedidas higinicas individuales y colectivasMedidas dietticas adecuadas a la edad sexo y actividadControl de factores ambientalesSaneamientoAgua potableLucha contra los vectoresVivienda adecuadaVacunaciones vigentesSeguimiento de contactosNormas del tratamiento de la infeccin(12)IdentificacindelgermenEleccin del antibitico adecuadoMantener dosis tiles durante el tiempo necesario, lo que requiere: Controles Clnicos, Biolgicos y MicrobiolgicosMantener las vas de drenaje naturalesDrenaje de las colecciones purulentasCuadro 2Cuadro 1Previo a una situacin que implica exposicin de riesgoViaje previsto a un rea de malaria endmicaInmediatamente despus que el contacto con riesgo ha ocurridoMeningitis meningocccicaContacto sexual Prevenir infeccin o enfermedad Cuadro 3Indicaciones del uso preventivo de ATB(12)TuberculosisEvitar complicaciones de otras infecciones Maniobra con riesgo de bacteriemia en paciente con factores de riesgo para EIManiobra urolgica con riesgo de bacteriemia en paciente con bacteriuria asintomticaPrevenir recurrenciasErisipela, faringitis estreptoccica, colopata diverticular, etc.Prescripcin de antibiticos: criterios para su eleccin92 en Medicina Mayo 2016; Ao XXV N 48: 87-93Mouli M Actualizacin teraputica en Medicina Mayo 2016; Ao XXV N 48: 87-93 93Colgate - ProtexEnf. InfecciosasMantener el tratamiento slo por el tiempo necesario disminuye los efectos adversos y las resistencias bac-terianas, mejora la adherencia y reduce los costos.En los pacientes institucionalizados debe tomarse en consideracin que existe una flora distinta (intermedia entre la comunidad y hospitalaria). Es fundamental tener en cuenta que cada vez que se indica un antibitico se ejerce un efecto biolgico tras-cendente sobre el husped y sobre el medio ambiente. El uso juicioso y racional de los antimicrobianos es la mejor defensa para evitar la emergencia de resistencias. (Ver Figura 1)Uso de los Antimicrobianos(4,12)Los antimicrobianos se pueden utilizar en diferentes situaciones.Deben tomarse en consideracin los diferentes objeti-vos posibles para el tratamiento antibitico y tambin los tipos de tratamiento a realizar. Objetivos del tratamientoEl tratamiento antibitico puede perseguir habitual-mente uno de dos objetivos: Uso profilctico (quimioprofilaxis): El objetivo es prevenir la aparicin de una infeccin en pacientes con inmuno compromiso o ante una situacin o exposicin de riesgo, Uso teraputico: se acta frente a una infeccin constituida con el objetivo de obtener la curacin de la misma.En este ltimo caso, y dado que el diagnstico etiol-gico microbiolgico tiene una demora mnima de 48 a 72 horas, nos encontramos frente a dos escenarios que determinan el tipo de tratamiento a aplicar.Tipo de tratamientoTratamiento etiolgicoEs el tratamiento ideal y definitivo. Para indicarlo, la situacin clnica debe permitir espe-rar los resultados microbiolgicos (identificacin del agente y estudio de la sensibilidad antimicrobiana).Tratamiento empricoCuando la situacin clnica no permite esperar los re-sultados microbiolgicos, se inicia tratamiento precoz guiado por criterios clnicos y epidemiolgicos.El Tratamiento Antiinfeccioso Emprico parte de un razonamiento sencillo(12, 19)1- Qu patgenos pueden ser los responsables de esa enfermedad infecciosa?2- Cules antimicrobianos son activos frente a esos patgenos, en ese medio?3- Cules de ellos alcanzan niveles teraputicos en el rea de la infeccin?Cuadro 4 1. Banco Mundial (http://databank.bancomundial.org/) datos hasta Diciembre de 2014, actualizados a Octubre de 2015 2. Abizanda Soler, P.; Rodrguez Maa, L.: Tratado de Medicina Geritrica, Elsevier, Barcelona 2015 3. Brocklehursts, J.C.; Tallis, R.C.; Fillit, H.M.: Blockerhursts Geriatria, 6ta. Edicin, Marban Libros SL, Madrid 2005 4. Brunton, L.L.; Chabner, B.N.; Krollemann, B.C.: Goodman & Gilman: Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 12 Edicion, Mc Graw Hill, Mxico 2012 5. Canut Blanco A.: Infecciones en Residencias de Ancianos: Microorganismos ms frecuentes, uso de antimicrobianos y resistencia bacteriana. Revista Espaola de Geriatria y Gerontologa, Volumen 42, Setiembre 2007 6. Cecchini, E.; Gonzalez Ayala, S.; Infetologa y Enfermedades Infecciosas, 1ra Edicin, Bs.As., Journal 2008 7. Flores, J.; Armijo, J.A.; Mediavilla, A.: Farmaco-loga Humana, 6ta Edicin, Elsevier, Barcelona 2014 8. Greca, A.; Gallo, R.; Parodi, R.; Carlson, D.; Teraputica Clnica, 1 Edicin, Rosario, Corpus Libros Mdicos y Cientficos, 2011Bibliografa 9. Guillen Llera, F.; Prez del Molino, Martn, J.; Petidier Torregrosa, R.: Sndromes y Cuidados en el Paciente Geritrico, Elsevier Doyma, 2da Edicin, Barcelona 2008 10. Jauregui, J.R.; Rubin, R.K.; Kaplan, R.: Emergen-cias en el Anciano, 1 Edicin, Edimed Argentino 2011 11. Katzung, B.G.; Masters, S. B.; Trevor, A. J.; Farmacologa Bsica y Clnica, 11 Edicin, Mc Graw Hill, Lange, Mxico 2010 12. Moulia M.; Rey, A.; Gutierrez S.: Antibiticos, Farmacologa y Clnica de los Antimicrobianos en la Prctica Mdica. Librera Mdica Editorial; Montevideo 1991 13. Rivera Casado, J.M.; Cruz Jentofet, A.J.: Geriatra en atencin primaria, Grupo Aula Mdica SL, 3ra Edicin, Madrid 2002 14. Rodrguez Garca, R.; Lazcano Botello, G.A.: Practica de la Geriatra, 3ra Edicin, Mc Graw Hill, Mxico 2011 15. Salgado A.; Guillen Llera F.; Ruiprez, I.: Salgado Alba, Manual de Geriatra, 3ra Edicin, Barcelona 2002 16. Soriano F.: Nuevos Antibiticos frente a gram-positivos: Linezolid, tigeciclina, daptomicina, dalbavancina, telavancina, ceftobiprole. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008, 26 Supl 2:13-20 17. 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Soria, L.: Infecciones de piel y partes blandas, http://www.fcm.uncu.edu.ar/medicina/posgrado/dermatologia/teoricos/Infecciones_piel_y_par-tes_blandas.pdf 19/11/2015Suele constituir el tratamiento inicial orientado por criterios clnicos y epidemiolgicos.En la poblacin geritrica, dada las caractersticas de la infeccin, es necesario un diagnstico precoz y un rpido inicio de la antibioticoterapia, lo cual mejora el pronstico y disminuye las complicaciones. Por ello es frecuente el inicio de los antibiticos en forma empri-ca, previa recoleccin de las muestras microbiolgicas correspondientes.Indicaciones del uso emprico de antibiticos(12)Cuando nos encontramos frente a una enfermedad infecciosa clnicamente diagnosticada, pero no hay identificacin del agente responsable y tanto los grme-nes causantes y sus patrones de sensibilidad pueden ser previsibles con razonable certeza (ej.: neumona aguda comunitaria), el tratamiento puede ser seleccionado en forma emprica.Constituyen tambin situaciones de tratamiento empri-co la sospecha de infeccin (p.e. paciente neutropnico febril) o la necesidad de profilaxis o supresin pre o post-exposicin a un agente infeccioso. El tratamiento emprico puede igualmente indicarse para evitar recurrencias y/o complicaciones infecciosas, para evitar la diseminacin de un agente en la comuni-dad o el tratamiento de portadores.El tratamiento antibitico emprico est justificado cuando es posible sospechar los eventuales agentes causales y a su vez no se dispone de un laboratorio microbiolgico, existe dificultad para obtener muestras adecuadas, o se requiere la participacin de tcnicos especializados no disponibles (punciones, endoscopas, etc.).Muchas veces no es posible esperar el resultado micro-biolgico para iniciar un tratamiento y existen indicios epidemiolgicos y clnicos que orientan fuertemente hacia el germen causal. (Ver Cuadro 3 y 4)Infecciones ms frecuentes en la poblacin geritricaLas infecciones ms frecuentes en la poblacin geritri-ca son las respiratorias, urinarias y de tejidos blandos, junto con la gastroenterocolitis, muy frecuente en la poblacin institucionalizada.En el prximo volumen de Tendencias en Medicina se desarrollarn los aspectos clnicos y teraputicos de estos cuadros clnicos. Recibido: 02/02/2016Aprobado: 23/03/2016