COMPLICACIONES DE INTUBACIÓN ?· Palabras clave: Intubación, Intubación translaríngea, estenosis,…

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    19-Sep-2018

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COMPLICACIONES DE INTUBACIN TRANSLARNGEA PROLONGADAPatricia Zamora Porras* SUMMARYNowadays most Mayor Hospitals have an Intense Care Unit (ICU) in which they have patients with long period intubation, before taking the decision to practice a tracheostomy. With this approach a whole spectrum of airway pathologies related with intubation have emerged. The intubation is a rutinary procedure to maintain airway permeable, and although is a way to save life it is not free of complications. There is a common denominator in patients with complications: translaryngeal intubation, either nasotracheal or orotracheal. Therefore this patients should be monitored periodically and the healthcare personal should be correctly trained to prevent this lesions. Palabras clave: Intubacin, Intubacin translarngea,estenosis, subglotis,traqueostoma, traqueostomizar, laringotraqueal. INTRODUCCINEl primer reporte de uso de una cnula de traqueostoma con globo se le atribuye a Trendelenburg, en 1871. Sin embargo, el uso de estos tubos se hizo comn hasta la aparicin de la ventilacin mecnica, en la dcada de los 50. (9) La aparicin de las lesiones post intubacin se observa sobre todo despus del uso rutinario de las cnulas endotraqueales con globo. Pero es aproximadamente una dcada despus que se reconoci la estenosis traqueal como complicacin frecuente y que amenazaba la vida, secundaria a la utilizacin de tubos con globo en la ventilacin mecnica. (10) En la mayora de hospitales de la actualidad encontramos pacientes que requieren intubacin, comenzando por las salas de operaciones, las unidades de cuidados intensivos o sectores que aunque no fueron hechos con este fin tienen pacientes que requieren soporte prolongado de la va area, un ejemplo de esto N E U M O L O G AREVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 25-29, 2013* Mdico Asistente General. Cdigo: 10828 Mvil: 8817-2578. E-mail: patriciazamoraporras@gmail.comson las reas de observacin en los servicios de urgencias. DEFINICINIntubacin prolongada es aquella que permanece por ms de 7 das.Esta revisin se enfoca en intubaciones translarngeas (orotraqueal y nasotraqueal.) Las indicaciones para intubacin prolongada son: insuficiencia respiratoria aguda, en casos de trauma para ventilacin posoperatoria, alteraciones respiratorias por falla orgnica mltiple, entre otras. Estadsticamente las enfermedades que requieren ms soporte ventilatorio prolongado son: insuficiencia respiratoria aguda, Sepsis y EPOC. (12) FISIOPATOLOGA La patognesis del dao laringotraqueal debido a la intubacin prologada no se ha definido claramente, pareciera que su origen es multifactorial y est directamente asociado a los factores de riesgo mencionados en la tabla 1. Esta claro que existe necrosis por presin en la interfase entre el tejido y el tubo endotraqueal, esta lesin se hace ms evidente pocas horas despus de la colocacin del tubo y es de tipo progresiva. La lesin isqumica en la mucosa y en el cartlago subyacente es ms prominente en el sitio del globo y en la parte posterior de la laringe. (9) Estudios clnicos e histopatolgicos han indicado que la severidad de la lesin, progresa con la duracin de la intubacin (9) La isquemia de la mucosa y las caractersticas fsicas de la va area artificial, como presin excesiva en la va area parecen ser fundamentales en el desarrollo de las complicaciones (10) FACTORES DE RIESGO Las complicaciones de la intubacin prolongada son de origen multifactorial. Es preciso conocer los factores de riesgo para prestar especial atencin a los pacientes que cumplen con estos predisponentes. En la tabla 1 se enumeran los principales factores de riesgo para complicaciones post intubacin translarngea prologada.(12) Otros autores tambin incluyen: sexo femenino (9), requerimiento de intubacin repetida, habilidad y experiencia del mdico, anatoma anormal de paciente (11), necrosis por presin (9), enfermedades metablicas como diabetes, enfermedades degenerativas como artitis reumatoidea, EPOC, alteraciones neurolgicas y cardiovasculares (12)(9)(10), secreciones pulmonares infectadas (10) presin excesiva de la sonda sobre laringe faringe y trquea.(10). Estos se derivan de los factores principales mencionados en tabla 1.Tipo de tubo: Con la introduccin de cnulas con globos de alto volumen y baja presin la incidencia de complicaciones como estenosis traqueal ha disminuido (11); estos deben mantener una presin no mayor a 30 mmhg para evitar trastornos de la perfusin 26 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICATabla 1. Factores de riesgoFactores implicados en las complicaciones de intubacin prolongada1. Tipo de sonda endotraqueal 2. Caractersticas del tubo3. Trauma durante la intubacin4. Duracin de la intubacin5. Enfermedades coexistentes 6. Presin del globo de la sonda mayor a 30mmhg7. Septicemia 8. Reflujo por aplicacin de sonda nasogstrica9. Movilidad de la sonda y movilidad de regin cervical10. Estado de conciencia y tolerancia del tubo endotraqueal 11. Hipotensin por disminucin de la perfusin12. Estado nutricional y metablico del paciente13. Alteracin del aparato mucociliar 27ZAMORA: COMPLICACIONES DE INTUBACIN TRANSLARNGEA PROLONGADAtisular, sin embargo, contina habiendo reportes de secuelas por intubacin orotraqueal (9) (10). Los tubos endotraqueales con forma anatmica han demostrado reducir el disconfort de la va area y la frecuencia de lesiones de la mucosa en la lmina cricoidea y la comisura larngea posterior. (11)Intubaciones a repeticin: En aquellos paciente extubados o intubados mltiples veces forman una pseudomembrana inflamatoria exudativa sobre el rea isqumica (11). Enfermedades subyacentes: El paciente con patologas de base tiene un riesgo mayor de complicaciones a largo plazo. Por ejemplo el paciente con artritis reumatoidea, que tiene dao de la articulacin cricoaritenoidea, est ms predispuesto a injuria de la va area . Tambin se ha observado que los pacientes con enfermedad crnica subyacente son ms propensos a estenosis postintubacin. (11)Sexo femenino: El hecho de que la mujer tenga ms riesgo de formacin de granulomas se debe a que el recubrimiento mucoso del cartlago es ms delgado en las mujeres que en los hombres (9) DIAGNSTICOLa laringoscopa es el mtodo diagnstico ms eficaz para detectar lesiones glticas o subglticas ocasionadas por la intubacin prolongada, por lo que es un mtodo confiable y obligatorio en todas las unidades de cuidados intensivos para valorar a los pacientes extubados y para detectar de manera oportuna lesiones que puedan poner en riesgo la integridad de la va area.(9) La tabla 2 seala hallazgos endoscpicos que se encontraron en un estudio con 15 pacientes en el cual tomaron imgenes de antes y despus de la intubacin prolongada como resultado se obtuvo que 100% presentaron inflamacin de aritenoides, 73% edema de cuerdas vocales, 27% con estenosis subgltica y 6,6% con estenosis traqueal. En otro estudio Thomas y col. evaluaron a 150 pacientes inmediatamente despus de que fueran entubados y los clasificaron clnicamente en cinco grados mediante laringoscopia directa: (9)En sus hallazgos encontraron que 3.3% tuvo estenosis subgltica y que 2.6% sufri parlisis de cuerda vocal unilateral; Dos (6.6%) pacientes sufrieron estenosis subgltica posextubacin (9) COMPLICACIONESLas complicaciones de la IP tambin se clasifican en tempranas (Obstruccin parcial y completa de la va area, incompetencia larngea, estridor larngeo, y disfona) y tardas (Estenosis larngea y traqueal, hemorragia, formacin de granulomas y disfona persistente) las cuales Tabla 2. Hallazgos endoscpicosEstructura anatmica Caractersticas Epiglotis InflamacinAritenoides Inflamacin, luxacinCuerda vocal Edema, granuloma, ulcera, paresia y parlisisComisura posterior Mucosa inflamada, perdida de mucosa granulomaSubglotis Perdida de mucosa, lcera, granuloma cicatrizacin y estenosisCricoides lcera granulizacion cicatrizacinTrquea Granulizacion malacia, estenosis granuloma, (granuloma del estroma)Tabla 3. Clasificacin de lesiones de va area por endoscopiaGrado Hallazgo endoscpico0 Sin alteraciones1 Eritema o edema sin ulceras2 Ulceracin o tejido necrtico sin estrechez de la va area3 Estrechez gltica o subgltica debida a edema necrosis4 Parlisis de cuerda vocalameritan tratamiento mdico y/o quirrgico. (12) La mayora de los pacientes al ser extubados despus de una intubacin prolongada presentan disfona dentro de las primeras horas, otro hallazgo menos frecuente es la disnea, estos sntomas pueden aparecer sin ningn hallazgo a la exploracin fsica. La regin gltica es otra regin afectada, con paresia de cuerda vocal unilateral y granulomas en proceso vocal . Sin mencionar las complicaciones mas severas como estenosis supraglotica o edema subgltico. La estenosis subgltica posintubacin generalmente se confunde con asma y no es diagnosticada al inicio, incluso, en 44% de los pacientes, que generalmente estn asintomticos. (9) Dentro de las infecciones que se han encontrado secundarias a intubacin prolongada aparecen la traqueobronquitis y neumona donde se han aislado staphylococcus pneumoniae, (12) La evaluacin microscpica de la va area en pacientes con menos de 10 horas de intubacin demostr ruptura del epitelio, perdida de la membrana basal y la aparicin de isquemia, necrosis no inflamatoria en los procesos vocales y la lmina cricoidea posterior. Intubaciones mayores de 10h resultaron en lesiones ms amplias y lceras mas profundas, prdida completa de la membrana basal y necrosis isqumica profunda (11) TRATAMIENTOEl uso de esteroides sistmicos y locales est indicado en el caso de disfona crnica secundaria a fibrosis de cuerdas vocales, artritis aritenoidea, y lesin neurolgica.El manejo quirrgico esta indicado en el caso de granulomas, fistulas y estenosis. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES1. En aquellos pacientes que tienen intubacin prolongada se recomienda el seguimiento endoscpico de la va area a partir del stimo da (12)(10)2. Existe una falta de conocimiento del manejo ptimo de la va area en paciente con IP lo que aumenta las lesiones posintubacion (10)3. Se debe realizar traqueotoma temprana para evitar el riesgo de estenosis traqueal, tambin se ha observado que esta reduce el tiempo de ventilacin y de aparicin de infecciones nosocomiales (10)(1) RESUMENEn la actualidad la mayora de Hospitales de clase A cuentan con unidades de cuidados intensivos en los cuales se manejan pacientes con intubacin por periodos prolongados antes de realizar la traqueostoma. Con esto han surgido una serie de patologas relacionadas a la manipulacin de la va area. La intubacin es un procedimiento de rutina para mantener la va area permeable y aunque es una medida para salvar la vida no est exenta de complicaciones. Existe un comn denominador en los pacientes con complicaciones: la intubacin translarngea, tanto la nasotraqueal como la orotraqueal. Por lo tanto, estos pacientes deben ser monitorizados peridicamente y el personal que los atienda debe estar adecuadamente capacitado para prevenir estas lesiones. BIBLIOGRAFA1. Boubarker Chaira et al. 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Retropharyngeal dissection during nasotraqueal intubation: a rare complication and its management, Elsevier, Journal of clinical Anestesia, 20, 218-221- 2008.28 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA29ZAMORA: COMPLICACIONES DE INTUBACIN TRANSLARNGEA PROLONGADA7. Mace Sharon. Challenges and advances in Intubation: Airway Evaluation and controverse with intubation, Elsevier : Emergency medical clinics , N am 26, 20088. Mace Sharon. Challenges and advances in intubation: Rapid sequence intubation, Elsevier: Emergency medical clinics, N Am 26, 1043-1068, 2008.9. Pombo N Alejandro et al. Hallazgos larngeos posteriores a intubacin orotraqueal, Revista Mexicana de ORL, volumen 56, numero 2, 2011.10. Russek Bernardo et al. Hallazgos endoscpicos en pacientes con intubacin prolongada, Presentacin de una serie de casos, Anales Mdicos volumen 55, numero 3, septiembre 2010. 11. Sue Richard, Irawan Su Santo. Long- term complications of artificial airway. 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