Lesioni solide pancreatiche: la diagnosi differenziale - Gastrolearning

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    26-May-2015

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Gastrolearning II modulo/3a lezione Lesioni solide pancreatiche: la diagnosi differenziale Prof. L. Frulloni - Universit di Verona

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1. Lesioni solide pancreatiche: la diagnosi differenziale Luca Frulloni Cattedra di Gastroenterologia Universit di Verona Gastrolearning 2014 2. Infiammazione Neoplasia Chirurgia? Lesioni Solide Pancreatiche Il Problema Clinico 3. Lesioni Solide Pancreatiche Problematiche per la Decisione Clinica Frequenza di lesioni benigne Performance dei test diagnostici Costi 4. Lesioni Solide Pancreatiche Diagnosi Anatomo-Patologica su Pezzi Operatori adenok panc 56.6% cholangiok 7.0% adenok papilla 15.3% endocrino 10,5% metastasi 1,6% AIP 2.9% PP 3.5% CP 1,6% Milza Accessoria 0,8% CP = pancreatite cronica PP = pancreatite paraduodenale AIP = pancreatite autoimmune 373 pazienti Resecati per sospetto di neoplasia Vitali F, 2013; submitted Meinz (Germany) Verona (Italy) 5. Lesioni Solide Pancreatiche Frequenza e Probabilit Diagnostica Massa Pancreatica Metastasi Neoplasia localmente avanzata Resecabile 80% 20% Infiammazione 10% Neoplasia 90% N. 100 Diagnosi di natura Chemioterapia Palliazione N. 80 Chirurgia N.18 Altro N. 2 6. Lesioni Solide Pancreatiche Frequenza e Probabilit Diagnostica Massa Pancreatica Metastasi Neoplasia localmente avanzata Resecabile 80% 20% Infiammazione 10% Neoplasia 90% Chirurgia N.90 Altro N. 10 N.100 7. Lesioni Solide Pancreatiche Probabilit di Natura Infiammatoria Probabilit di Neoplasia pre-test = 90% Test Diagnostico Probabilit post-test o 8. J Gastrointest Surg, 2013; 17: 12181223 101 pazienti 94 pazienti eseguono almeno 1 esame dopo index CT 9. J Gastrointest Surg, 2013; 17: 12181223 10. J Gastrointest Surg, 2013; 17: 12181223 11. J Gastrointest Surg, 2013; 17: 12181223 12. Biologia della Lesione Benigna Vs Maligna Timing della Chirurgia? Lesioni Solide Pancreatiche Un Secondo Problema Clinico 13. Le Lesioni Solide Pancreatiche Definizione Zona di tessuto pancreatico che allimaging assume m.d.c. in maniera differente dal parenchima normale 14. Le Lesioni Cistiche Pancreatiche Definizione Zona di tessuto pancreatico che allimaging NON assume m.d.c. 15. arteriosa pre-contrastografica venosa tardiva 16. 0 2 4 6 8 10 12 basale arteriosa venosa tardiva Enhancement Fase Imaging (TC, RM, CE-US, CE-EUS) Enhancement dopo m.d.c. 17. Le Lesioni Solide Pancreatiche Tipologia allImaging con m.d.c. IpovascolarizzateIpervascolarizzate TC fase arteriosa RM fase arteriosa 18. Lesioni Solide Pancreatiche Regole allImaging con m.d.c. Enhancement in fase arteriosa Ipervascolarizzate Ipoinitenso in fase arteriosa Ipovascolarizzate NO Enhancement in fase portale/tardiva Ipointenso in fase arteriosa Infiammazione SI Enhancement in fase portale/tardiva 19. 0 5 10 15 20 25 basale arteriosa venosa tardiva Enhancement Fase normale ipovascolarizzate ipervascolarizzate infiammazione Imaging (TC, RM, CE-US, CE-EUS) Enhancement dopo m.d.c. 20. La Pratica Clinica Non Sempre Bianco o Nero Iper-vascolarizzazione Ipo-vascolarizzazione 21. Le Lesioni Solide Pancreatiche Rapporti con il Dotto Pancreatico Principale 22. Le Lesioni Solide Pancreatiche Un Primo Nodo Decisionale Index Imaging IpovascolarizzataIpervascolarizzata 23. 0 5 10 15 20 25 basale arteriosa venosa tardiva Enhancement Fase normale ipervascolarizzate Lesioni Solide Ipervascolarizzate Enhancement dopo m.d.c. Prevalenza 5-10% 24. Lesioni Solide Ipervascolarizzate Possibilit Diagnostiche Neoplasie Pancreatiche/Peripancreatiche Lesioni non neoplastiche Lesioni Vascolari Endocrina Milza Accessoria (intra-/peri-pancreatica) Aneurisma Adenoma sieroso solido Amartoma pancreatico Pseudo-aneurisma Neoplasia acinare pancreatica Malformazioni A-V Pancreatoblastoma Metastasi (carcinoma renale) Tumore fibroso solitario Paraglanglioma Shwannoma Gastrointestinal stromal tumor (GIST) 25. Lesioni Solide Ipervascolarizzate Possibilit Diagnostiche Neoplasie Pancreatiche/Peripancreatiche Lesioni non neoplastiche Lesioni Vascolari Endocrina (90%) Milza Accessoria (intra-/peri-pancreatica) Aneurisma Adenoma sieroso solido Amartoma pancreatico Pseudo-aneurisma Neoplasia acinare pancreatica Malformazioni A-V Pancreatoblastoma Metastasi (carcinoma renale) Tumore fibroso solitario Paraglanglioma Shwannoma Gastrointestinal stromal tumor (GIST) 26. Raman SP et al, AJR, 2012; 199: 309318 27. Lesioni Solide Ipervascolarizzate Nodo Decisionale TC/RM Comportamento dopo m.d.c. sovrapponibile alla milza sovrapponibile ai vasi arteriosi autonomo milza accessoria malformazioni vascolari pseudoaneurisma aneurisma neoplasia Biopsia NO NO SI Modificato da Bhosale PR et al, Abdom Imaging, 2013; 38: 802817 28. Lesioni Solide Ipervascolarizzate Iter Diagnostico nella Pratica Clinica Lesione Ipervascolarizzata Biopsia Tumore Endocrino NO SI Metastasi da carcinoma renale? 29. 0 2 4 6 8 10 12 basale arteriosa venosa tardiva Enhancement Fase normale ipovascolarizzate infiammazione Prevalenza 90-95% Lesioni Solide Ipovascolarizzate Enhancement dopo m.d.c. 30. Lesioni Solide Pancreatiche Resecate Probabilit Diagnostiche Chirurghi Tedeschi E cos alta la probabilit neoplastica che opportuno resecare tutti Frulloni L et al, W J Gastroenterol, 2011; 17(16): 2076-2079 31. Neoplasia 91,2% AIP 2.9%PP 3.5% PC 1,6% Milza accessoria 0,8% PC = pancreatite cronica PP = pancreatite paraduodenale AIP = pancreatite autoimmune 373 pazienti Resecati per sospetto di neoplasia Vitali F, 2013; Pancreas in press Meinz (Germany) Verona (Italy) Lesioni Solide Pancreatiche Resecate Frequenza e Tipologia 32. Lesioni Solide Pancreatiche Infiammatorie Pancreatite Autoimmune 33. Granulocytic Epithelial Lesion GEL Zamboni G et at, Vierchow Arch, 2004; 445: 552-563 Anatomia Patologica, Verona 34. Anatomia Patologica, Verona Pancreatite Autoimmune Plamacellule IgG4+ allImmunoistochimica 35. AIP Type 2 Idiopathic Duct-Centric Pancreatitis (IDCP) IgG4 GEL+ Ulcerative Colitis Relapses NO Steroids AIP Type 1 Lympho-Plasmacytic Sclerosing Pancreatitis (LPSP) IgG4+ GEL IgG4 systemic disease Relapses YES Steroids DefinitionPathologyClinic Chari ST et al, Pancreatology, 2010; 10: 664-672 36. Acronimo = ICDC 37. Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358 AIP type 1 AIP type 2 AIP Not Otherwise Specified (NOS) Pancreatite Autoimmune Algoritmo Classificativo con ICDC 38. Pancreatite Autoimmune Risposta a Terapia Steroidea 39. Pancreatite Autoimmune Imaging (TC Addome o RM Addome) Focale N. 108 55% Diffusa N. 88 45% 196 pazienti Verona, 22.11.2013 40. Pancreatite Autoimmune Reperti Clinici N. 196 Et esordio 48 16 Maschi 65% Bevitori 23% g of alcol /die 23 24 Fumatori 24% N. sigarette/day 16 6 Dolore continuo 9% Pancreatite 21% Ittero 53% Dimagrimento 72% 41. Pancreatite Autoimmune Il Nodo Decisionale Diagnosi Evitare di trattare un tumore con steroidi Evitare la chirurgia per una malattia inflammatoria che risponde agli steroidi La pancreatite autoimmune sembra un tumore Russell Crowe Ben Mckenzie 42. Neoplasia Pancreatite autoimmune Et >60 40-60 Fumo Si No Familiarit Neoplasia panc Malattie associate Autoimmuni Dolore Si No Ittero Si Si Dimagrimento Si Si Pancreatite No Rara Astenia, anoressia Si No Diabete recente insorgenza Si Si Massa Pancreatica La Clinica 43. Pancreatite Autoimmune Tipo 1 International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) Criterion Level 1 Level 2 P (parenchimal imaging) Diffuse enlargement Delayed enhancement Segmental/focal enlargement Delayed enhancement D (ductal imaging) Single long stenosis of MPD Multiple stenosis of MPD Segmental/focal narrowing without upstream dilation S (serology) sIgG4 > 2x UNL sIgG4 1-2x UNL OOI (other organ involvement) Intrahepatic bile duct stricture(s) Retroperitoneal fibrosis Salivary/lacrymal glands Kidney H (histology) 3 criteria 2 criteria Rt (response to steroids) Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358 44. Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate LImaging 1. US, CE-US 2. TC Addome 3. RM Addome, RMCP+secretina 4. EUS, CE-EUS, EUS-elastosonografia 5. PET ICDC 45. Pancreatite Autoimmune TC Addome Arteriosa Massa ipodensa alla testa del pancreas Venosa Presa di mdc, non pi riconoscibile la lesione 46. Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate LImaging 1. US, CE-US 2. TC Addome 3. RM Addome, RMCP+secretina 4. EUS, CE-EUS, EUS-elastosonografia 5. PET 47. AdenocarcinomaInfiammatoria DOnofrio M et al, W J Surg Pathol, 2006; 12: 4181-4184 Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate CE-US Sensitivity=88% Specificity=97% 48. Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate CE-EUS Sensitivity=93% Specificity=93% Gong T-t et al, Gastrointestinal End, 2012; 76: 301-9 49. Pancreatite Autoimmune Tipo 1 International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) Criterion Level 1 Level 2 P (parenchimal imaging) Diffuse enlargement Delayed enhancement Segmental/focal enlargement Delayed enhancement D (ductal imaging) Single long stenosis of MPD Multiple stenosis of MPD Segmental/focal narrowing without upstream dilation S (serology) sIgG4 > 2x UNL sIgG4 1-2x UNL OOI (other organ involvement) Intrahepatic bile duct stricture(s) Retroperitoneal fibrosis Salivary/lacrymal glands Kidney H (histology) 3 criteria 2 criteria Rt (response to steroids) Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358 50. Pancreatite Autoimmune RMCP con Secretina 51. Pancreatite Autoimmune RMCP con Secretina Basale Stenosi multiple dotto di Wirsung, non marcata dilatazione a monte Secretina 6 min Ulteriore stenosi alla testa 52. Pancreatite Autoimmune PET-TC e RMCP con Secretina 53. Pancreatite Autoimmune Tipo 1 International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) Criterion Level 1 Level 2 P (parenchimal imaging) Diffuse enlargement Delayed enhancement Segmental/focal enlargement Delayed enhancement D (ductal imaging) Single long stenosis of MPD Multiple stenosis of MPD Segmental/focal narrowing without upstream dilation S (serology) sIgG4 > 2x UNL sIgG4 1-2x UNL OOI (other organ involvement) Intrahepatic bile duct stricture(s) Retroperitoneal fibrosis Salivary/lacrymal glands Kidney H (histology) 3 criteria 2 criteria Rt (response to steroids) Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358 54. Lesioni Solide Pancreatiche Ipovascolarizzate Il Laboratorio Ca 19-9 + 70% IgG4 + 60% Adenocarcinoma Pancreatite Autoimmune Caveat: IgG4 + 5-10% Ca 19-9 + 20-40% 55. Pancreatite Autoimmune Tipo 1 International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) Criterion Level 1 Level 2 P (parenchimal imaging) Diffuse enlargement Delayed enhancement Segmental/focal enlargement Delayed enhancement D (ductal imaging) Single long stenosis of MPD Multiple stenosis of MPD Segmental/focal narrowing without upstream dilation S (serology) sIgG4 > 2x UNL sIgG4 1-2x UNL OOI (other organ involvement) Intrahepatic bile duct stricture(s) Retroperitoneal fibrosis Salivary/lacrymal glands Kidney H (histology) 3 criteria 2 criteria Rt (response to steroids) Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358 56. Zamboni G, Capelli P, Anatomia Patologica, Verona Pancreatite Autoimmune Diagnosi su pezzo operatorio 57. Diagnosi di Pancreatite Autoimmune Biopsia Autore Anno Nazione Tipo N. Sensibilit Fujii LL 2013 USA TCB 9 56% Iwashita T 2012 Japan 19G 44 43% Ishikawa T 2012 Japan 22G 47 37%1 Kanno A 2012 Japan 22G 25 80%2 Imai K 2011 Japan 22G 21 0% Mizuno N 2009 Japan 22G/TCB 14 36% Detlefsen S 2009 Europe Core/IO 37/7 50% Bang S-J 2008 Korea Core/IO 19/3 27% Zhang L 2007 USA Core 9 77% Levy MJ 2005 USA TCB 3 66% Desphande V 2005 USA 16 0% Zamboni G 2004 Europe Core/IO 9 22% All 266 30% 1 Type 1 AIP: 9 paz Level 1 5 paz Level 2 ICDC; Tipo 2 AIP: 3 paz Level 2 ICDC 2 Type 1 AIP: 14 paz Level 1, 6 paz Level 2 ICDC; Tipo 2 AIP: 1 paz Level 1 ICDC 58. Pancreatite Autoimmune Tipo 1 International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) Criterion Level 1 Level 2 P (parenchimal imaging) Diffuse enlargement Delayed enhancement Segmental/focal enlargement Delayed enhancement D (ductal imaging) Single long stenosis of MPD Multiple stenosis of MPD Segmental/focal narrowing without upstream dilation S (serology) sIgG4 > 2x UNL sIgG4 1-2x UNL OOI (other organ involvement) Intrahepatic bile duct stricture(s) Retroperitoneal fibrosis Salivary/lacrymal glands Kidney H (histology) 3 criteria 2 criteria Rt (response to steroids) Resolution/marked improvement of the pancreatic/extrapancreatic involvement Shimosegawa T et al, Pancreas, 2011: 40: 352-358 59. esordio esordio 3 sett steroidi 3 sett steroidi 60. LR = Sensitivity 1-Specificity IgG4 sensitivity =70% (0.7) specificity = 95% (0.95) LR per IgG4 = 0.7 0.05 = 14 --Probabilit AIP Diagnosi di Pancreatite Autoimmune Nomogramma di Fagan + malattia autoimmune 61. -- Probabilit neoplasia Diagnosi di Neoplasia + colite ulcerosa LR = Sensitivity 1-Specificity CA 19-9 sensitivity =70% (0.7) specificity = 80% (0.8) LR per Ca 19.9= 0.7 0.2 = 3.5 In presenza di una massa, valutare fattori possibilmente associati a pancreatite autoimmune: - et giovane - index imaging suggestiva - malattie autoimmuni associate 62. LR = Sensitivity 1-Specificity FNAC sensitivity = 85% (0.85) specificity = 98% (0.98) LR per FNAC= 0.85 0.02 = 45 Hewitt MG et al, Gastrointest Endosc, 2012; 75: 319-31 Diagnosi di Neoplasia FNA con EUS 63. FNAC YES Cancer NO Cancer ICDC + Diagnosis of AIP Response to Steroids YES NO SURGERY Index Imaging focal mass suspicion for AIP Algorithm to Diagnose Focal AIP in Verona Frulloni L et al, World J Gastroenterol , 2011; 17(16): 2076-2079 Risk for cancer = HIGH 64. Zona della Groove Lesioni Solide Pancreatiche Infiammatorie Pancreatite Paraduodenale 65. Lesioni Solide Pancreatiche Infiammatorie Pancreatite Paraduodenale 66. Cystic Distrophy of the Duodenal Wall Esperienza Francese Flejou JF et al, Gut, 1993; 34; 343-3471 paper Potet F, Duclert N, Arch Fr Mal App Dig,1970: 59(4): 223-38. 67. Groove Pancreatitis Esperienza Tedesca Becker V and Mischke U, Int J Pancreatol, 1991; 10(3/4): 173-182 The term groove pancreatitis (Rinnenpankreatitis) is employed to describe a special form of pancreatitis that results in scarring that extends, in particular, into the "groove" between the C-loop of the duodenum and the head of the pancreas. 68. Macroscopically changes centred in the duodenal wall thickened and scarred duodenal wall cystic changes in the submucosa or the muscularis Microscopically exuberant proliferation of myoid cells surrounding acini (myoadenomatosis) Brunners gland hyperplasia chronic inflammation often present clusters of eosinophils 69. Pancreatite Paraduodenale Tipo Solido e Cistico Casetti L et al, W J Surg, 2009; 33(12): 2664-9 cistico 71% solido 29% Verona, 2013 118 pazienti 70. C=ciste freccia nera = parete duodenale normale freccia bianca=parete duodenale ispessita Pancreatite Paraduodenale Reperti EUS Fuini A, Verona C C Tipo Cistico Tipo Solido (o microcistico

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